Mail Order Formu |
Tarih : ____/____/________ |
Kredi Kartı Ödeme Talimatı |
Firmanın Adı : | ________________________________________________ |
Kredi Kartı Sahibi Adı Soyadı : | ________________________________________________ |
Kredi Kartı Numarası : | ________________________________________________ |
Kredi Kartı Son Kullanma Tarihi : | ________________________________________________ |
Kredi Kartı Güvenlik Kodu : | ________________________________________________ |
Kredi Kartının Bağlı Olduğu Banka : | ________________________________________________ |
Kredi Kartı Tipi ve Türü : | ________________________________________________ |
Geçerlilik Tarihi : | ________________________________________________ |
Açıklama : | ________________________________________________ |
Ödenecek Tutar (TL)(Rakam ile) : | ________________________ |
Ödenecek Tutar (TL)(Yazı ile) : | ________________________ |
Yukarıdaki alınan sipariş tutarı kadar meblağı 4C Tüketim Malzemeleri almaya yetkilidir. |
İmza : | Kaşe : |
Faks Numaramız : 0212 418 10 71 |